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新冠肺炎 | 新冠疫情期间,肿瘤患者还能做手术吗?

文 / 北京大学肿瘤医院 编 / 周亦川

【搜狐健康】新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的疫情形势仍旧严峻,也对正常医疗秩序产生了冲击。北京大学肿瘤医院《关于新型冠状病毒疫情期间肿瘤诊治的建议》指出,在坚持抗疫防疫的前提下,关注肿瘤治疗具有的复杂性、连续性,逐步恢复抗肿瘤治疗,是医学伦理提出的要求,也是广大患者和家属的期盼。

重视治疗风险,加强新冠肺炎筛查

肿瘤患者处于免疫抑制状态,根据呼吸疾病国家临床研究中心发表在Lancet Oncol的报道, 肿瘤患者新冠肺炎的重症风险高、病情恶化快。医院人群聚集,防止医院传播尤为重要,应在筛查阴性前提下开展抗肿瘤治疗。

医院应根据院感管控要求设立患者筛查制度。钟南山院士领衔的研究显示,仅43.9%新冠患者就诊时发热。因此,按照现行第六版诊疗方案,结合各地疾病管控要求,应对患者进行体温、流行病学史和临床表现的筛查。 其中,准备抗肿瘤治疗的患者,应适当延长治疗前的观察时间;准备入院或治疗风险较高的患者,因CT的阴性预测值较高,建议酌情完善基线胸部CT及化验检查。

北大肿瘤医院入院患者要求治疗前14天之内胸部CT结果,陪护家属应完善发热、流行病学及临床表现筛查。 筛查不能除外新冠肺炎感染的患者,应尽快于定点医院就诊。病历中应体现筛查内容。需要注意患者沟通,请患者配合做好肺炎筛查,并尽量缩短在院时间。

手术患者注意事项

手术因为治疗创伤大、条件要求高,是疫情期间受到影响较大的治疗方式。除本身风险以外,手术涉及的备血、陪护等因素均可能影响其正常开展,造成各中心常规手术恢复时间存在差异,给整体治疗流程带来影响,需及时做好治疗方案调整及患者沟通工作。

评估手术风险,谨慎开展治疗

根据武汉协和医院胃肠外科的数据显示,新冠肺炎患者围术期死亡风险高,并且手术治疗过程中的感染防护极具挑战,因此,在目前条件下对手术治疗应额外慎重。随着疫情控制情况,在各中心开展手术的过程中,应额外重视患者的术前筛查和隔离观察工作。治疗前筛查应至少包括体温、流行 病学、临床表现等方面,酌情延长治疗前的 隔离观察时间,术前必须完善胸部CT复查。 陪护人员也应完善基本筛查。

调整治疗方案和等待时间

应当结合肿瘤类型及病期等因素,根据患者意愿,共同商议决策制定治疗计划。 一般来说,早期肿瘤患者倍增速度较慢,以胃癌为例,早期发展为进展期中位时间为34—44个月,延期手术的弹性较大。 针对中晚期肿瘤这类等待时间对治疗结局影响较大的患者,可通过MDT讨论调整治疗方案,尽早开始化疗等抗肿瘤治疗,同时达到延迟手术、降低风险的目的。在手术方案方面,考虑到备血等配套供应的恢复,应注意控制手术范围、缩短手术时间。 条件允许情况下可优先考虑内镜、介入等创伤较小的干预方式。

围术期管理

在完善筛查及满足隔离期基础上,手术科室应注意向医务处报备,并控制床位饱和度,对患者术后陪护严格管理。在术前知情中,除常规手术及麻醉风险外,应额外强调新冠肺炎对手术转归可能造成的影响。

手术室及麻醉科的防护措施,可参照基于武 汉同济医院、金银潭医院等救治经验下制定 的创伤外科急诊手术的处理流程和标准,根据地区疫情和中心实际情况进行手术相关防护。

术后复查

术后复查应酌情推迟,建议在居住地复查。

非手术患者注意事项:

疫情期间,肿瘤患者整体治疗风险增高,同时,因肿瘤治疗带来的免疫系统损伤增加了新冠肺炎染病和重症风险。因此,针对肿瘤的药物、放射和介入治疗等,同样应注意加强患者基线筛查。同时,非手术治疗患者整体等待窗期较短,应做好患者分层优化,选择合理治疗方案。

做好评估分层,个体化治疗方案

在防疫工作的前提下,除外患者肺炎风险后,应对患者进行合理评估分层,治疗方案的原则是采用方便、安全、低剂量、长间隔周期的方案,应优先考虑采用相对温和、便利的口服药物,或选择安全的、不良反应少的、后遗效应小(如内分泌、靶向或免疫治疗)的药物,减少白细胞降低、发热等增加的鉴 别诊断困难。也可先进行口服药物度过疫情时期,避免频繁就诊,降低感染机会。在目前情况下,不建议放化疗联合,或者化疗联合靶向等高强度治疗。

随着规范化诊疗的推进,目前各地诊疗趋于同质化,各地医生对于常规药物已有足够经验,应秉持“结果互认、治疗连续”的态度,鼓励患者进行居住地治疗。

对于特殊病例,可通过线上查房/会诊的模式,或应用医联体,做好院际合作,协助制定治疗方案。

对于4—8小时内即可完成的短程治疗,可通过日间病房或者门诊完成,缩短患者住院时间。病情严重(如重度贫血、梗阻等)的患者考虑住院治疗。

对于根治术后辅助治疗的患者,可适当延期治疗,如分期偏晚,可考虑先进行口服化疗,降低医院交叉感染几率。

对于老年、合并症较多的患者,采用比较温和的治疗,如口服药、靶向药或单药治疗,并且注意单次给药剂量,根据具体情况进行调整。

对于体质特别弱的患者,在目前床位紧张、 感染风险增高情况下,建议以营养和支持治疗为主,不建议进行抗肿瘤治疗。

患者会出现哪些不良反应

疫情时期,在整体引导下,患者居家治疗时间延长,需对常见的药物治疗不良反应,如腹泻、呕吐、发热、皮疹等进行宣教,做到提前预防、科学评估、正确处理。主诊医师或科室可采取在线平台或微信等方式对患者不良反应进行线上答疑和指引,减少患者就诊频次。

对于治疗可能导致的粒细胞缺乏或者呕吐等可预防的不良反应,建议采取预防性升白/止吐,优先考虑长效制剂。

患者出现发热怎么办?

多数初诊的白血病和淋巴瘤患者都存在发热,同时介入治疗或化疗后容易合并发热症状, 这类患者需与疫情相关的发热相鉴别。可结合流行病学调查、临床症状、CT等影像学检查,必要时加做核酸检测排查。医院可设置发热患者的处理预案,进行隔离防护,观察期满后再转入普通病房。

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