打响第一枪

2026年度国家医保基金飞行检查正式启动

5月14日，国家医保基金飞行检查湖南现场启动会暨警示教育会在长沙召开，标志着2026年度国家医保基金飞行检查正式全面启动。国家医保局党组成员、副局长黄华波出席会议并讲话。

第一，它是一场警示教育，不只是工作部署

会议以"现场+视频"形式举行，同步通报了近年来湖南省医保基金飞行检查发现的典型违规问题，以及国家医保局大数据监管模型筛查发现的异常疑点线索。前者是已查实的"罪证陈列"，后者是尚未核实但已在监控中的"疑点清单"——言下之意：我们已经看到了，正在逼近。

第二，涉事药店代表当场表态，是一种非同寻常的安排。

会议要求部分定点医药机构代表主动查摆问题，并围绕落实主体责任、严格规范使用医保基金作表态发言。让问题方在启动会上公开表态，既是震慑，也是留存证据——你说过了，后续整改就是硬承诺，失信将直接面对更严重的后果。

第三，选择湖南开枪，向全国传递了一个排序逻辑。

2026年飞检明确提出：将"自查自纠不到位、整改不力的统筹地区"列为重点选取地区。湖南既有"顶风作案"的前科，又有大数据筛查积累的疑点线索，满足了多个优先条件。在全国所有省份中率先开枪，既是对湖南的"定点施压"，也是对其他省份的"公开预警"：问题突出者，排在队列最前面。

未来5年，三大举措加强医保基金监管

《五年行动计划》对“十五五”时期医保基金监管重点工作提出以下具体举措：

·一是重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势，通过强化飞行检查，充分发挥震慑效应。

“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市（区、县）、5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。首次提出探索长护险专项飞行检查，同时推动开展军地联合飞行检查。进一步丰富监督检查形态，坚持四个“相结合”，即年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，分类精准监管；直接指定与随机抽查相结合，消除侥幸心理；明察与暗访相结合，兼顾震慑力度和检查效率；全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。健全问题处置与整改闭环机制，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，严格问题处置，同时深化多部门协同治理，形成“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条。

·二是技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网。

·三是源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。

健全科学完备的法律制度体系，推动形成统一规范的行政执法标准体系，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法，探索建立长期护理保险基金监管相关制度，逐步构建覆盖各险种、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。完善高效管用的监督检查机制，坚持“以上查下、交叉互查”“点线面结合”“异地就医”监管、抽查复核和“回头看”、为基层减负工作等五大机制，切实提升监管质效。坚持宽严相济的治理机制，持续完善“自查自纠”、落实好“三重沟通”、秉持“实事求是”原则，依法依规分类处置，促进规范与发展相统一。建立激励约束并重的信用管理机制，构建涵盖定点医药机构、机构从业人员、参保人员的信用管理体系，鼓励将信用评价结果与相关激励约束机制相关联，促进外部监管转化为主动合规的内生动力。健全协同有力的衔接联动机制，加强与财政、卫生健康、中医药、市场监管、药监等部门沟通协调、信息共享和结果贯通，推进跨军地联合监管，凝聚监管合力。构筑全民参与的社会监督机制，持续健全举报投诉工作机制，用好举报奖励制度，不断延伸社会监督触角。推进精准滴灌的教育引导机制。建立常态化宣教机制，坚持正反并举、内外结合、精准滴灌，推动以案促改、以案促治。

这份文件的分量很重。它不是一份普通的年度监管通知，而是未来五年医保基金监督检查的行动框架。

01

所有定点机构都将被现场检查

行动计划提出，“十五五”期间实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。市县医保部门要实现对辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。检查覆盖连锁药店和单体药店，覆盖大、中、小各规模，覆盖线上线下各场景。省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，五年覆盖所有县。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，五年覆盖全国所有地级市。

02

信用管理和支付资格管理落地

医保支付资格管理制度将全面落实。记分信息实现全国联网。定点医药机构被鼓励将人员记分与内部激励约束机制挂钩。研究建立参保人信用管理机制，对严重违法或失信的参保人依法予以信用惩戒。探索建立定点医药机构信用管理机制，信用评价结果与检查频次、医保基金支付等挂钩。

03

自查自纠成为常态

文件要求持续完善自查自纠工作机制。对高发频发问题，医保部门采取印发问题清单要求自查、教育引导鼓励自查、推送疑点数据引导自查等方式。定点医药机构要压实医保基金规范使用的自我管理主体责任。

04

事前提醒系统力争全覆盖

“十五五”期间力争实现定点医药机构事前提醒全覆盖。鼓励所有定点医药机构接入本地医保信息平台的事前提醒功能模块，免费调用。技术实力较强的机构可以将国家公开的规则和知识点嵌入医院HIS系统。各类违法违规行为将力争消灭在萌芽状态。

05

飞行检查力度加大

国家飞行检查覆盖所有省级医保经办机构。省级飞行检查覆盖所有地市级医保经办机构。探索开展军地联合飞行检查。对欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。对改变问题性质、大幅核减违规金额等情形，属地医保部门须及时汇报并认真复核。

医院可以把这份五年行动计划细化成以下院内行动清单：

《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》最值得医院重视的，不是“会不会来查”，而是“用什么方式查、查到什么深度、查完如何影响医院”。

未来五年，医保基金监管会越来越像一张网：飞检负责震慑，数据负责发现，系统负责拦截，信用负责约束，自查负责前置，整改负责闭环。

医保科要做的，就是把这张外部监管网，转化成医院内部的管理网。

真正经得起检查的医院，不靠临时补材料，也不靠临场解释。它靠的是平时数据清楚、病历扎实、收费规范、药耗可追、编码准确、整改闭环。