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你应该知道的,保险“理赔”那些事

有相当一部分人,总说保险好买理赔难,其实很大一部分原因是以讹传讹,另一部分则是我们自己的原因。其实还有一个不足为外人道的原因,就是保险理赔的发生通常都是以发生不愉快事实为前提——如生病甚至离世,所以客户既不会主动宣扬拿了多少钱也不希望保险公司做宣传。

前一阵子,我们公司别的团队出了一个案子。一位30岁左右的小伙子一年前买了保额50万的重疾险,因为下腹部不舒服隐隐作痛就去市三甲医院查了个肠胃镜,结果被诊断为中晚期大肠癌。客户于是拿着医院的活检诊断证明来找我们办理理赔,我们是保险经纪公司,属于第三方。我们需要先和保险公司对接,然后保险公司理赔部门工作人员会进行一系列的调查取证辨伪工作,最后决定是否理赔,赔多少,怎么赔。其实,癌症是重疾里面最好赔付的,只要有医院开具的活检证明,就可以理赔。但是保险公司在调查客户的社保卡就诊记录时,发现一年半前,客户曾去医院频繁就医,有过便血,大便不成形的病史,可是客户在购买保险期前并未做任何告知,于是,保险公司理赔部立即给出“鉴于被保险人未进行如实告知,有权拒赔”的结果。

这就是为什么,我们在签合同之前反复询问客户有无健康问题,有的话须如实告知,否则很容易吃哑巴亏。

言归正传,今天就给大家分析分析,怎样才能顺利得到理赔。

1.不隐瞒既往病史

保险公司对于既往病史的要求非常严格,保险条款和投保单上也有明确的如实告知的要求。如果客户故意隐瞒病史,不如实告知,那么保险公司有权解除合同,或者在客户理赔时拒赔。其实不要以为生过病就一定会被拒保,你只有如实告知了,保险公司才能根据你的真实情况做出准确的判断。而且,现在保险公司的设计也越来越人性化了,些些公司规定,现在加费的保单两年后可以根据新的身体状况重新要求核保,还有的医疗险,对5年前的疾病史不用除外。

2.知道自己买了啥

说起来别不信,大多数人对于自己买了什么保险,能管什么用,赔多少并不十分清楚。只懵懂的以为,我买了保险,出了事,保险公司就得赔,否则就是欺骗。可不管自己出的事和买的保险是不是一回事。这样说起来,保险公司真的很冤。你买的明明是重疾险,合同条款里也明明白白写了重疾险的范围和种类,可是你做了个阑尾炎手术住了一周院就要求保险公司理赔。或者你明明买的是意外医疗,结果你感个冒都要去索赔,那可不是牛头不对马嘴吗。

3.避开疾病等待期

等待期是保险公司免责期,是指保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。等待期是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得的行为,也就是所说的逆选择。据我所知,目前国内所有的健康险产品都设有疾病等待期,比方90天或180天,对于这个期间内出的保险事故,保险公司是不赔的。所以,对于不是特别紧急急需就医的状况,建议过了等待期再就医就诊(当然,不鼓励大家为了获赔而延误病情或者恶意逆选择投保啊)

4.看清除外责任

如果等待期是对保险公司免责的期间保护,那么除外责任则是对保障项目的免责。可是现在大多数人只关心保险包含哪些内容,对于哪些是保险公司规定属于责任免除不赔的内容,却不甚明了。而这也正是理赔纠纷高发的原因之一,比如客户说我买了意外医疗险,可是为什么蹦极受伤不能赔。保险公司说,条款里明明写了蹦极这样的高风险运动是除外的,当然不能赔。双方都觉得冤。

大家只要记住,买一份保险其实就是买一份合同,一切以合同为准。如果合同规定必须赔,保险公司不赔的,亲,去保监会一告一个准哦。

保险合同一定要认真看,不懂的及时和保险公司经纪人或代理人沟通,这样才能保证我们的保单在未来发生风险时是有效的。

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