搜狐首页 财经 炮灰攻略

手机搜狐

SOHU.COM

癌症理赔一定要病理报告吗?

有些客户在申请理赔时,遭到保险公司的拒赔,拒赔原因大多为不符合理赔条件,仿佛是保险公司在左右这一切,那么,最终是不是恶性肿瘤,到底由谁説了算?

恶性肿瘤究竟如何才算确诊?

通常恶性肿瘤的检查方法,可分为有创性检查和无创性检查。

有创性检查往往通过一些有创手段,如:活检、骨穿、腰穿等来获取相关的体液或组织细胞;无创检查包括:抽血、化验、超声、CT、核磁共振、内镜等等。

但这些检查都不具备作为恶性肿瘤的依据,诊断恶性肿瘤的金标准是做病理检查。

恶性肿瘤理赔一定要病理报告吗?

一般情况下,这个答案是肯定的,在实际中,没有病理报告证明是恶性肿瘤,那重疾险是不是一定不能理赔?

事实上,能否得到赔付,要根据医学的实际情况来加以判断,比如:病人因手术风险较高,无法取得病理报告;或医生临床直接诊断为恶性肿瘤;又如患者已实施了化疗、放疗等特异性的抗癌治疗等。

换句话说,如果病灶明显,影像学的检查又很典型,或者病人身体情况不适合做病检,还有可能对医生和患者来説,治疗没有太大意义……

这种情况下,保险理赔不会因为没有病检而拒赔,而是通过被保险人提供的其他证据和专科医生的诊断意见及证明,证实被保险人患癌症属保险责任,保险公司就会给予赔付。

案例1:

李先生,58岁,2016年投保某公司重大疾病保险,2018年1月,因肝区疼痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状到医院就诊,诊断为肝癌、转移性肺癌、消化道出血等。

在提交的材料中,无病理学检查报告,但有CT、腹部B超、甲胎蛋白检查报告及其他病理描述,保险公司对被保险人出具的材料进行核实。

经李先生本人反馈,因癌症已发生转移,自身情况已不适合手术,想保守治疗。理赔人员还面见了李先生的主治医师,医生表示:患者目前情况不具备手术指征,如果在体外对患者进行穿刺会有风险,比如:穿刺不一定能成功;肿瘤组织穿刺后,会经血液传播、扩散;患者体质较差,穿刺可能会有生命危险……

而且经影像及生化检查,可以确定李先生所患疾病属实,不适合做手术,且手术意义不大,建议保守治疗。

保险公司根据材料及检查结果,做出以下结论:

李先生就诊医院为三甲医院,由专科医生出具检查报告及疾病诊断证明书,重疾属实,属于保险责任赔付范围,向李先生赔付30万元。

案例2:

梁女士28岁,2016年向某公司投保重大疾病保险。2018年4月,因停经3月余,乳房胀痛,到三甲医院门诊就诊,诊断宫内增生、乳腺癌。

保险公司接到报案后,经理赔人员核实:梁女士考虑到孩子健康,决定听众医生建议,在进行乳腺癌手术前,决定终止妊娠。

保险公司审核梁女士提供的病历材料,内有门诊就诊记录、影像学、生化免疫报告,判定梁女士当前无法提供病理检查,但提交的影像检查、生化免疫、B超等情况属实,属保险责任。

考虑到梁女士的身体和经济状况,保险公司开辟了绿色通道,迅速做出理赔决定,在梁女士进行乳腺癌手术前,向梁女士支付了30万重疾险理赔金,进而解决了梁女士的费用问题。

在理赔过程中,特别是重大疾病的理赔申请,只要保险合同有效,申请材料齐全,事实清楚,且符合保险合同约定的保险责任,保险公司都会给予正常赔付。

重大疾病的保险理赔材料比一般理赔材料多了重大疾病的诊断证明,疾病证明通常盖有医院的章,章上有“诊断疾病专用章”这几个字。临床上,医生会结合病人的临床症状和各项检查报告,郑重下达临床意见,没有绝对把握,医生绝对不会出疾病诊断证明书。

因此,凡是能够证明是癌症的材料都应该收集,交给理赔人员,由理赔人员去核实,并等待保险公司给出最终答复。

病理检查可帮助了解肿瘤的良、恶性,判断疾病预后的好坏,对癌症分类、分级提供直接帮助,为临床治疗提供直接依据。

病理学报告虽然是确定恶性肿瘤的金标准,但也不是万能的,跟病理医生的经验、标本取材的好坏等有直接关系,同时,还跟肿瘤的复杂性、多样性有关,也可能会出现误诊、漏诊的情况。

因此,当不具备手术指征进行病理检查时,需结合病人的临床症状、生化、免疫、影像学等进行综合分析,最终下达诊断意见。

所以说,病理检查并不是唯一的依据……

精选