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山西医保将按病种人头等收费 提高中医报销比例

为控制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率,3月13日,山西省最新印发《关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》(以下简称《意见》)。

《意见》提出,将全面推行总额预算管理与按病种付费相结合的多元复合式医保支付方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,实现医疗费用和医疗质量双控制。

门诊慢性病按人付费

《意见》提出,全面推行多元复合式医保支付方式,对住院医疗服务按病种、按疾病诊断相关分组、按病种分值(点数法)付费,对长期住院、慢性病住院医疗服务实行按床日付费;对门诊慢性病医疗服务,探索实行按人头付费。

对基层医疗服务,可按人头付费,探索实行按人头付费与慢性病管理相结合的付费方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。重点推行按病种付费,对临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病要实行按病种付费。鼓励将一些在门诊可以开展且比住院开展更方便的手术病种纳入到按病种付费范围,实施日间手术按病种付费。对生育分娩住院(包括顺产、器械产、剖宫产)医疗费用,可采取按病种付费。

病种付费标准应根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、医学科技发展、合理的临床路径等相关政策变化适时调整。

提高中医报销比例

《意见》提出,开展按疾病诊断相关分组付费试点,探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。开展以疾病诊断相关分组技术为支撑的医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。2018年选择部分医疗机构开展按疾病诊断相关分组付费试点,逐步扩大应用范围。

支持分级诊疗和家庭医生签约服务。在基层卫生医疗机构推行门诊统筹按人头付费。各市可根据本地实际确定按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用、家庭医生签约服务费用和一般诊疗费用等的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费。

有条件的市可探索通过测算或谈判,将签约居民的门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。

探索符合中医药服务特点的支付方式。遴选中医具有治疗优势的病种,纳入按病种付费范围,适当提高中医药服务报销比例。对于具有中医优势的慢性病病种、服务费用,可实行按人头付费的方式。对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的中医康复治疗性项目,采取按床日付费或按人头付费的方式。

文章来源:山西青年报

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