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臀大肌:“总有刁民想害朕”

病例

患者:朱某,女,47岁,教师。

主诉:臀部疼痛3天。

病史:3天前无诱因出现左侧臀部疼痛,活动加重,休息后减轻,经人介绍来诊。

现症:左侧臀部酸痛,翻身、久坐、上楼梯时疼痛加重。

思考:教师久坐,处于屈髋状态,腰大肌短缩,臀大肌需过度发力伸髋,造成损伤而疼痛。损伤在臀大肌,根源在腰大肌。

印诊:腰大肌损伤???

臀大肌损伤???

追问:晨起穿袜子是否困难?

答:能穿,但很吃力。

思考:腰大肌问题!!!

追问:哪里吃力?

答:左侧臀部疼痛。

思考:哦,是臀大肌,不是腰大肌啊!!!

查体:髂后上棘外侧压痛(+),可触及自髂后上棘斜向外下走行的条索,骶骨侧面压痛(+);骶髂关节压痛(-),叩击痛(-);臀上皮神经走行区域未触及结节、条索及压痛;双侧腰大肌腹部、髂窝部及小转子部压痛(++),双侧托马斯征(+);双侧直腿抬高试验(-);双侧“4”字试验(-);双侧跟膝腱反射正常,病理反射未引出。

影像:站立位骨盆平片未见明显骨关节异常。

诊断:腰大肌损伤

臀大肌损伤(左)

讨论:

双侧腰大肌压痛(++),双侧托马斯征(+),诊断腰大肌损伤。

左侧臀部酸痛,翻身、久坐、上楼梯时疼痛加重。

1.考虑关节问题,骶髂关节压痛(-),叩击痛(-),双侧“4”字试验(-),且X线检查未见明显骨关节异常,故排除;

2.考虑神经问题,臀上皮神经走行区域未触及结节、条索及压痛,故排除;坐骨神经卡压多伴下肢放射痛,且双侧直腿抬高试验(-),本案疼痛仅局限于臀部,故排除;

3.考虑肌肉问题,髂后上棘外侧及骶骨侧面臀大肌附着处压痛(+),且可触及条索,遂诊断臀大肌损伤(左)。治疗上应以臀大肌为标,腰大肌为本,标本兼治。

反思

久坐致腰大肌损伤比较常见,腰大肌短缩无力,屈髋受限,以致穿袜子困难,为日常生活中的主要表现,通常作为问诊的一部分。但是,久坐屈髋臀大肌被拉长,穿袜子时极度屈髋,臀大肌进一步被拉长而出现疼痛,同样出现穿袜子困难。所以问诊时,应跳出思维定式,不要局限于腰大肌本身。

小小作者:李中旭

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