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湖南城乡居民,带你一图看懂看门诊医保报销“诀窍”!

为保障参保居民门诊基本医疗需求,规范城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)普通门诊统筹(以下简称门诊统筹)管理,日前,湖南省人社厅、省财政厅发布《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》,从资金来源、遵循原则、支付范围、支付标准等方面对普通门诊统筹进行规范管理。该《暂行办法》自2018年1月1日起施行。

钱从哪儿来?

提取7%左右医保基金

我们都希望医保报销的内容越来越多,报销的比例越来越高,但钱从哪儿来呢?

门诊统筹不需要居民额外缴费。《暂行办法》明确,所需资金在城乡居民医保基金中提取,单独列账管理。综合考虑城乡居民医疗需求、费用水平、卫生资源分布等情况,合理安排门诊统筹、特殊病种门诊医疗补助和住院医疗资金。门诊统筹资金(含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费)规模原则上控制在当年度城乡居民医保基金总额的7%左右

同时,按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体要求,《暂行办法》强调开展城乡居民医保门诊统筹应坚持基本保障,重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病;坚持互助共济,实现资金调剂使用和待遇公平;坚持定点管理,主要依托基层医疗卫生资源,严格控制医疗服务成本,提高资金使用效率;坚持分担机制,实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

费用如何报?

居民自愿选择定点门诊

从省城的三甲医院到乡镇的卫生院都设有门诊、药房、住院部等,那么城乡居民医保门诊统筹是否都适用呢?

《暂行办法》规定,参保居民需要在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,才能纳入门诊统筹资金支付范围。具体来说,一是村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务;二是乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照分级诊疗服务功能定位提供的、符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务;三是一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;四是参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务;五是经省人力资源和社会保障厅研究纳入支付范围的其他费用。

值得注意的是,这里所说的医疗服务含基本药物、中医药和民族医药。同时,《暂行办法》也对不纳入门诊统筹资金支付范围的情形进行了明确,包括未在定点的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用;享受特殊病种门诊医疗补助期间,因该病种发生的普通门诊医疗费用;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的。

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