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虫哥说图 | 冠心病心电图研判 4 步法(附视频)

冠心病ST段的研判是心电图学最有价值的知识点之一,不但心血管内科医生要掌握,其它专科的医生也要较为熟悉,下面结合我的个人体会复习一下ST段研判流程,分为四步。

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确定等电位线

我们都知道 ST 段的改变要和心电图上的等电位做比较,那么等电位线(基线)在哪里?

不用费心的去寻找,因为心电图等电位线实际上并不专指那一段。等电位线是一个抽象的定义,有点类似于海平面的概念。通俗的理解就是绝大多数心肌细胞处于静息状态时在心电图上描记的理想线段。一个心肌细胞除极和复极的动作电位的电流很微弱,心电图探测不到。

我国有十多亿人口,心脏大约也有十多亿个心肌细胞,其中心室的心肌细胞数量占到 90% 以上。当窦房结的冲动经房室结、左右束支、浦肯野纤维传导到心室,这十多亿个心室的心肌细胞在很短的时间内(大约 110ms)共同除极,它们释放总电流形成高而窄的 QRS 波。然后它们一起开始午休。

好比在中午 12 点到 2 点,这十多亿个心肌细胞一起进入动作电位 2 时相的平台期,一起睡午觉,这一段叫 ST 段,正常情况下探测不到电流。下午这些心肌细胞又一起开始工作,也就是复极。这十多亿个心肌细胞共同复极形成了 T 波。总是有些细胞早一些工作或晚一些休息,所以在 T 波有起点、高点、终点,形状像一个倒扣的钟形。夜里 12 点到第二天凌晨 6 点绝大多数人是在休息的,尽管总有少部分人喜欢开夜车,但对全局不会产生什么影响,这一段叫 TP 段,也应该是探测不到电流的。

那么在正常的心电图上,哪一些时间段处于等电位状态呢?

很明显有三段:TP 段、ST 段和 PR 段,这三段时间绝大多数心肌细胞都在休息,正常情况下应该在等电位线上。

另外,我们很容易理解 P 波的起点和下一个 P 波起点组成的连线 PP 连线;QRS 波的起点和下一个 QRS 波起点组成的连线 QQ 连线在正常情况下也处于等电位线高度。这样我们可以找到 5 条线段处于等电位线上。既然 ST 段发生了改变,那么可以拿来与之比较的等电位线只剩下四段。

我们首先选择 TP 段,这个很容易理解,晚上睡觉时间最长,又相对稳定。但是 TP 段是我们正常人的心率储备时间,当心率增快时 TP 段经常会变短甚至消失,这个时候我们拿那一段做替代呢?如果 TP 段消失,自然我们也就不能准确定位 P 波的起点了,所以 PP 连线出竞争。可选择只有两段 PR 段,和 QQ 连线。

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