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股骨远端髁间骨折手术入路该如何选择?

股骨远端髁间移位性骨折是目前手术治疗难点,内固定要求达到骨折块的解剖复位以预防后期膝关节部位的创伤性骨关节炎发生。

尽管通过间接方法可以对骨折块进行复位,但直视下的骨折块解剖复位目前仍是金标准,已经有较多的膝关节外侧手术入路进行股骨远端的暴露。

近期由 Starr 等人首先应用的 swashbuckler 入路可以有效地暴露股骨远端骨折面,在直视下完成对股骨远端的骨折复位,但该入路手术剥离范围较大,软组织损伤严重,其临床推广应用目前仍存在较大争议。

日前来自美国圣安东尼奥医学中心的研究者就该手术入路进行了改良,并将之应用在尸体标本上进行改良手术入路和传统手术入路的比较研究,发现微创 swashbuckler 入路在减少手术剥离和创伤的基础上并不会显著影响术者的视野,相关内容发表在 2 月份的 Injury 上。

研究者在 20 具新鲜尸体标本上进行了上述手术入路的研究。所有膝关节标本先采用微创 swashbuckler 手术入路暴露股骨远端(step1),后在微创 swashbuckler 入路基础上延伸,成为传统 swashbuckler 入路(step2)。

步骤 1 和 2 暴露结束后分别在切口内放置标尺,从最佳的手术视角进行拍照(膝关节屈曲 30 度,可以暴露股骨髁的后侧尖部)后期对上述电子图片进行计算机数据分析。

手术技术:

步骤 1:微创 swashbuckler 手术入路

在胫骨结节外侧沿髌骨外侧缘行皮肤切口,延伸至髌骨的外上角,切口长度约 12-15cm。锐性分离膝关节部位皮瓣直至暴露外侧髌韧带,沿髌韧带作梯形手术切口,暴露膝关节(图 1)。

图 1 沿髌韧带所作的梯形手术切口,注意该梯形手术切口仍位于髌韧带内而未延伸至股外侧肌腹。

该切口远端起始于髌腱胫骨止点外侧,沿髌骨边缘的髌韧带延伸至股外侧肌肌腹,然后按以下四个步骤进行股骨远端暴露:

1. 使用手指将髌腱从髌后脂肪垫上钝性分离;

2. 完全切除髌后脂肪囊和滑囊至半月板韧带水平,注意此时需保护半月板和半月板间韧带;

3. 完全松解髌韧带远方胫骨结节止点;

4. 最后松解髌韧带上方以获得进入髌上囊的空间。

在胫骨近端靠近内侧半月板水平放置霍夫曼拉钩以牵开髌骨,在髌上囊水平放置另一个霍夫曼拉钩牵开近段股中间肌完成微创 swashbuckler 入路。

暴露以下几个关键的解剖标志点:股骨远端滑车软骨面、股骨内髁的内侧关节面、股骨内髁及外髁的上方关节面、内髁及外髁关节面的后方(图 2)。

图 2 微创 swashbuckler 入路与股骨轴线呈 30 度角所拍摄的图片。图中整个股骨远端关节面得到接近完整的暴露。

步骤 2:传统 swashbuckler 手术入路

沿微创 swashbuckler 入路手术切口向近端继续延伸 30cm,剥离深部肌肉组织,直至见外侧肌间隔,使用 cobb 剥离器将股外侧肌腹剥离,暴露骨面,同样使用两把 hoffman 拉钩牵开软组织,同时可使用 USA 拉钩辅助牵开软组织完成传统 swashbuckler 入路(图 3)。

图 3 A:将微创 swashbuckler 入路进行扩展后的皮肤切口。该手术切口可以有效地改善股骨干骺端的暴露,对股骨关节面暴露的改善微乎其微;B:股骨的整个干骺端及部分股骨干得到充分暴露。

收集所有尸体标本的年龄、性别、身高、体重、BMI 等指标,并对手术暴露面积和上述指标的关系进行相关性分析。

研究结果提示:

1. 和传统 swashbuckler 入路相比,微创 swashbuckler 入路可以达到其 87% 的有效暴露面积;

2. 在两个手术入路中,所有 6 个关键标志点(股骨远端滑车软骨面,股骨内髁的内侧关节面,股骨内髁及外髁的上方关节面,内髁及外髁关节面的后方)均可见;

3. 男性及身高高有利于微创 swashbuckler 入路的暴露。

研究者指出,尽管传统的 swashbuckler 入路可以达到更大的暴露面积,但因两种手术入路均可暴露复位时的关键解剖点,暴露面积的扩大并无临床上的意义。

微创 swashbuckler 入路可以在不牺牲手术关键视野的前提下使用较小的手术切口和软组织剥离以减少软组织损伤,减少术后并发症,值得尝试。

编辑|黄蓓蓓

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