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大病保险 到底是保险还是保障?(语音版)

来源:中国医疗保险

作者:朱刚令重庆市社会保险局医疗工伤生育待遇处处长

在各项医疗保障制度的建设中,还没有一项像城乡居民大病保险制度一样在争议、质疑中推行,质疑集中于几点:一是筹资,简单从医保基金中划拨,无独立资金来源。二是待遇设计,在基本医保基础上,分段简单二次报销,精准性不够。三是明确提出社商合作。四是属性不明,大病保险的性质模糊。

从实践上看,这些质疑初步得到验证:一是依赖于基本,一定程度上刺激了医疗消费,并增加了医保基金的支出压力。二是由于高费用常伴随自费项目多,个人负担随医疗费用的增加而增大,防止灾难性医疗支出效果有限。三是基于起付线和以参保人自付费用为分段报销的政策设计,使得大病保险基金90%左右被低费用段患者消费,而对高费用段患者的保障力度有限。四是社保与商保的合作机制需进一步完善,对商保的激励机制有待加强。

对于这些问题,有人认为核心在于这项制度属于保险还是保障的性质不清。保险讲求权利义务对等,有自己的基金来源,强调的是普惠制,有一定数量的受益群体,因此难于集中资源对少数发生灾难性医疗支出的人员进行风险防范,防止因病致贫。而这点恰是保障的强项。

为什么本应属于保险性质的大病保险制度会游离于保险与保障之间?分析任何一种制度必须植根于一定的社会经济环境。

一是居民医保对大病费用群体保障不足,需要一种制度来解决,且这种制度最好能与居民医保制度无缝衔接。

二是经济新常态下,在居民医保本身筹资压力大的情况下,单独筹资困难,从医保基金划拨简易可行。

三是在健康中国建设大背景下,医保应充分发挥积极作用,对大病群体尤其是其中的困难群体进行制度安排。

四是居民医保的特殊性在于其主要资金来源为国家财政。

因此,现行介于保险和保障形态间的大病保险制度无异于最现实的选择。事实也证明,试点四年多来,大病保险制度推动了医保、医疗、医药联动改革,促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合,提高了基本医疗保障管理水平和运行效率,有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。

截至2016年,全国各省市近500个统筹地区建立起大病保险制度,超过2000万人享受待遇,对患者高额医疗费用的支付比例在基本医保之上平均提高了10—15个百分点;近90%的统筹区选择购买商业保险公司经办服务。不在问题中徘徊,勇于探索中完善。开弓没有回头箭,对于试点中出现的问题,现在要做的不是纠结纠缠,而是怎样群策群力完善这项制度,让参保人有获得感,保险公司有积极性,该项制度可持续。

为此,一是优化资源配置,合理设计报销层级,在公平的基础上向大病患者倾斜,增强保障大病的功能,提高保障的精准性。

二是界定大病保险与民政救助、医疗救济的职责,建立统筹与联动机制,形成合力共同应对困难群众因病致贫、因病返贫。

三是拓宽筹资渠道,建立多元筹资体系。适当提高个人缴费,引入福彩基金,鼓励民间慈善捐助,加大财政对贫困地区补助标准,建立预算化常态投入机制。

四是完善社商合作机制。在坚持保本微利的前提下,完善合署办公的体制机制,优化对保险公司投入和工作绩效的考核,提高其经办的积极性。五是进一步完善医保支付制度,强化医疗机构监管,严查“大处方、大检查”,提高基金的使用效率和参保人的报销比例。

详见《中国医疗保险》杂志2017年第7期

原标题:不在问题中徘徊 勇于探索中完善

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