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共和党对付7年的奥巴马医保,特朗普也束手无策了

7月25日,美国参议院以50票通过程序性表决,将共和党参议院医改法案(BetterCareReconciliationAct,BCRA)付诸辩论和表决。在随后的好几轮投票中,共和党的几个法案都以若干本党议员的“叛变”而告失败。最终连“瘦身版废除”奥巴马医保(“skinny repeal”)的草案,也随着刚刚从脑癌中恢复的共和党大佬麦凯恩决定性的反对票而告失败。

麦凯恩投反对票

这不仅标志着特朗普内阁和共和党准备了七年的对《平价医疗法案(奥巴马医保)》(Affordable Care Act,ACA)的反击陷入停滞,也彰显了共和党内部复杂的政治、意识形态分歧。本文拟简要介绍共和党医改、奥巴马医保、以及美国医疗市场的大致情况,解剖医保纷争背后复杂而困难的理念与现实选择。

在美国自己给自己买医保最亏

在ACA于2010付诸实施之前,美国医疗保险市场大概分为以下几个部分。超过60%的雇员及其家庭享受雇主赞助的医保计划,雇主和雇员的缴费比例大致是七三开。处于联邦贫困线之下的人可以免费享受国营的医疗保险Medicaid。老年人则从国家设立、私人管理的医保项目Medicare中报销医疗开支。此外,还有一批人直接在私营的保险市场上为自己购买保险。最后,是几千万没有被医保覆盖的人群。他们要么出于贫穷、失业无法购买医保;要么认为自己用不到太多医疗服务,自愿选择不参加保险以减少总体支出。

雇主赞助医保是美国医保系统的核心,也是美国特色福利国家的集中体现。尽管美国根深蒂固的个人主义与反联邦政府文化对欧洲式的社会民主主义充满敌意,但国家介入的再分配仍然无处不在。

美国税法规定雇员所得工资必须缴纳所得税和工资税,但是如果雇主把本来发工资的一部分资金用来给雇员购买医疗保险,那么这部分收入是免除任何税收的。这实际上等同于政府对医疗保险的补贴。然而这种补贴具有两种扭曲效应:1.由于大部分的雇员不但不自己为自己的医疗账单付费,甚至不直接为自己的医保付费,他们就对医疗和医保的真实成本没有很明确的概念,容易造成浪费。2.这种对雇主购买医保完全免税的补贴方法具有累退性质:工资越高,老板负担得起更昂贵的医保的员工,将会享受越高的税收补贴,这就变成了变相的穷人补贴富人。在奥巴马医保之前,如果雇员决定不享受雇主医保,而决定把增加的工资拿来自己购买私人医保,也就是成为所谓非团体消费者,他们就丧失了免税的好处。因此美国医保市场实际上在变相惩罚自己给自己购买医保的消费者。

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