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有创动脉压监测不一定是"金标准"

误解的原因

许多临床医师都认为动脉内直接测压是精确测量血压的"金标准"。事实上,如果临床医师不能确保测定的效果,就会做出不准确的判断,从而危及病人健康。

不少临床医师希望外周动脉插管不仅可以显示精确的收缩压、平均压和舒张压,而且可以通过计算脉搏压力曲线下面积显示心排出量,通过脉搏曲线的上升支估计心肌收缩力,以及通过二波脉切迹的形态或(和)舒张期压力下降的斜率反映外周血管阻力。

尽管这些参数都可由主动脉弓的微换能器估算出来,但是外周动脉插管中唯一能可靠测量的数据是平均动脉血压。从主动脉弓到临床所测压力的未梢动脉,动脉脉搏-压力波呈现一系列连续变化。

主动脉根部脉搏压力的测定

主动脉根部的脉搏-压力波其实是以下三种现象的结果:①左心室的每搏量;②主动脉的舒张;③血液进入主动脉分支的流量。事实上,主动脉血流是心室泵血后主动脉弹性回缩的结果,而并非主动脉压力波的作用。这样,血流就比脉搏-压力波慢很多(0.5vs 10m/s);足背动脉甚至在心室收缩完成前就出现脉搏压力波。

外周观察到的脉搏-压力波与左室心搏量的关系甚小,片面依赖外周脉搏压力波形曲线下面积估计心室作功可能产生严重错误。

波形演变

脉搏-压力波自主动脉根部传出后渐窄,并呈进行性收缩压上升和舒张压下降。多数动脉压力监测是在周围动脉所测得的,所以理解这一现象非常重要。

首先,脉搏-压力波增加的宽度一部份是由于血液流向外周时,直径逐渐变细的血管就象助听筒放大声波一样放大波形。

另外,外周血管壁内的弹性纤维少而平滑肌多,因而血管内顺应性下降使得同样的体积变化所引起的压力改变增大。动脉压力波的高频收缩早期部分要比其后的低频部分快,这样它们就会叠加成一个更高的收缩压力峰。

第三,动脉分叉处以及动脉小动脉交界处血管阻力可使动脉压力波反射,引起收缩部分压力增强。后一种因素在桡动脉和足背动脉插管处尤其重要,因为这种动脉压力波反射的部位正靠近动脉导管尖端,因此出现收缩压力增强。

就因为这个因素,桡动脉收缩压力的数据要大于肱动脉。同样,应用动脉舒张药时,动脉小动脉交界处阻力的下降,临床可观察到收缩压下降更明显,同时脉搏压力波可传到更远端的血管,而不是被反射回到动脉导管。

总之,外周动脉插管所测得的平均动脉压可以准确地反映主动脉根部的平均动脉压,但是它所测得的收缩压或舒张压并不能代表主动脉根部的收缩压或舒张压及其演绎的参数如速率一压力乘积等。

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