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有创动脉压监测不一定是"金标准"

ASEIC
2017-02-17
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误解的原因

许多临床医师都认为动脉内直接测压是精确测量血压的"金标准"。事实上,如果临床医师不能确保测定的效果,就会做出不准确的判断,从而危及病人健康。

不少临床医师希望外周动脉插管不仅可以显示精确的收缩压、平均压和舒张压,而且可以通过计算脉搏压力曲线下面积显示心排出量,通过脉搏曲线的上升支估计心肌收缩力,以及通过二波脉切迹的形态或(和)舒张期压力下降的斜率反映外周血管阻力。

尽管这些参数都可由主动脉弓的微换能器估算出来,但是外周动脉插管中唯一能可靠测量的数据是平均动脉血压。从主动脉弓到临床所测压力的未梢动脉,动脉脉搏-压力波呈现一系列连续变化。

主动脉根部脉搏压力的测定

主动脉根部的脉搏-压力波其实是以下三种现象的结果:①左心室的每搏量;②主动脉的舒张;③血液进入主动脉分支的流量。事实上,主动脉血流是心室泵血后主动脉弹性回缩的结果,而并非主动脉压力波的作用。这样,血流就比脉搏-压力波慢很多(0.5vs 10m/s);足背动脉甚至在心室收缩完成前就出现脉搏压力波。

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外周观察到的脉搏-压力波与左室心搏量的关系甚小,片面依赖外周脉搏压力波形曲线下面积估计心室作功可能产生严重错误。

波形演变

脉搏-压力波自主动脉根部传出后渐窄,并呈进行性收缩压上升和舒张压下降。多数动脉压力监测是在周围动脉所测得的,所以理解这一现象非常重要。

首先,脉搏-压力波增加的宽度一部份是由于血液流向外周时,直径逐渐变细的血管就象助听筒放大声波一样放大波形。

另外,外周血管壁内的弹性纤维少而平滑肌多,因而血管内顺应性下降使得同样的体积变化所引起的压力改变增大。动脉压力波的高频收缩早期部分要比其后的低频部分快,这样它们就会叠加成一个更高的收缩压力峰。

第三,动脉分叉处以及动脉小动脉交界处血管阻力可使动脉压力波反射,引起收缩部分压力增强。后一种因素在桡动脉和足背动脉插管处尤其重要,因为这种动脉压力波反射的部位正靠近动脉导管尖端,因此出现收缩压力增强。

就因为这个因素,桡动脉收缩压力的数据要大于肱动脉。同样,应用动脉舒张药时,动脉小动脉交界处阻力的下降,临床可观察到收缩压下降更明显,同时脉搏压力波可传到更远端的血管,而不是被反射回到动脉导管。

总之,外周动脉插管所测得的平均动脉压可以准确地反映主动脉根部的平均动脉压,但是它所测得的收缩压或舒张压并不能代表主动脉根部的收缩压或舒张压及其演绎的参数如速率一压力乘积等。

人为的误差

连接外周动脉导管与外部压力换能器的装置可影响血压的读数。

(1)频率的反应

现代压力换能器是精密的电子仪器。它能对变化超过100Hz速率的变化压力做出相应的反应。

但是,用塑料圆顶、延长管、三通和冲洗装置连接压力换能器与插管动脉时,换能器冲洗系统的频率反应就会降至动脉脉搏压力波中所见的数据。

腋动脉脉搏压力波的峰频率为15~19Hz,而尺动脉和足背动脉的该峰值可能较高,因为收缩压力波在这些部位急剧上升。只要15.2cm长的延长管就能将换能器的频率反应降至33Hz,而1.5m长的延长管则可将其降至5Hz。

(2)共振

当监测系统的固有频率接近动脉分支部位的频率时,监测系统就会开始出现共振,就象一个人在跳水踏板上反复跳跃时踏板发生共振一样。

结果是将动脉脉搏压力波中的频率进一步放大到最高水平,即收缩压部分。腋动脉部位收缩压超射可达到16.3%,而桡动脉部位收缩压超射则更高。0.9m长的延长管可使收缩压增加7.2%,而2.4m长的延长管可使收缩压误差达31.3%。

为使监测系统固有频率最大,应使用尽可能短的延长管。为使监测系统的顺应性最小,应排除所有气泡并使用非常硬的导管。监测系统中的气泡可增加衰减,但是也会降低该系统的固有频率,从而加强收缩压的放大。

(3)衰减

与共振不同,衰减是波形逐渐减弱。典型的衰减系统(衰减系数[β]=1.0)表现为一种缓慢振荡的平均压力波形。最佳的衰减系数通常为0.6~0.7;此时,波形精确地重复出现,超射最小。

然而,大多数监测系统的衰减系数只有0.2;此时,系统只能在接近其固有频率的1/5时才能准确地测量快速波动的压力。

因此,固有频率为30Hz的监测系统从6Hz才开始表现收缩压放大,而动脉分支上的频率正好与之相同。结果收缩压超射,不准确,由收缩压计算而得到的血流动力学参数亦不准确。

有的医生有意将气泡注入延长管或压力换能器的圆顶中,以试图增加衰减系数并产生一个更能"让人接受的"动脉压力波形。但是,动脉监测系统中注入0.05~0.25ml空气,就可使收缩压从150mmHg上升到190mmHg,但是舒张压和平均动脉压几乎不变。

(4)持续冲洗装置

采用持续冲洗装置有助于避免衰减,或避免导管尖端血栓引起的远端栓塞等并发症,同时也可用于检查动脉压监测系统的共振和衰减特性。

(5)一次性塑料圆顶

一次性塑料圆顶是利用一层塑料薄隔膜盖住压力换能器膜,正因为如此特点而可能产生数据误差。

最明显是当圆顶可能没有紧密地安装好,而常规监测过程中稍许移动,则可能造成血压突然明显地下降,而脉搏压力波型可能不变。这如同于手术床突然下降,而换能器仍留在固定架上,此时压力会突然下降。

圆顶薄隔膜和换能器压力敏感性膜之间接触液放置不当,亦会造成误差。接触液放置恰当,换能器允许误差仅为1%~5%,但是接触溶液量不足则可能降低系统频率反应达40%。

如果接触溶液量过多,则可产生较高的压力。换能器"调零"或与大气压平衡可消除这种人为的误差。

(6)电子标定与静态标定

现代血压监测系统所采用的电子标定方法方便,所以许多医生可能会在错误的信息基础上做出错误的判断。所有压力换能器都应该至少每天一次用水银压力计进行静态标定。只有用这种方法才能排除临床监测系统中零点误差。

(7)换能器的高度

应当认真地注意压力换能器的高度。病人仰卧时,通常腋中线与左心房的水平一致,并常作为校零的指示位置。换能器比心脏水平每低13cm,血压读数就会上升10mmHg;相反,换能器高于或校零时高于心脏水平,血压读数就会下降。

必须注意的是压力换能器只能准确地反映心脏水平的血压。因此,当病人处于极端的体位时,血压换能器就应当放置在循环系统的最高水平,以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压,如坐位或截石位。

为了避免人为的误差,提高准确的直接压力监测结果应尽可能地采用短而硬的延长管;排尽系统内的所有气泡;多从中心而非外周动脉插管;应用持续冲洗装置注入肝素化盐水。

第二军医大学附属长海医院麻醉科主任

邓小明教授

文章来源:危重症护理

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