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【西南医药朱国广团队2.14春季策略会专家纪要】之郝春彭:医药支付与医保目录调整

国广有话说
2017-02-16
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一、医疗保险制度的转变

医疗制度的转变主要体现在制度定位的转变制度角色的转变制度功能三个方面:首先,医保产生的主要原因是为配合国有企业改革,慢慢从配套工程转变为主体工程。目前每年医疗总支出4万亿,医疗机构已占领一半的医疗费用支出,我们已经从付费人转变为投资人。制度功能上我们一直在讲我们的医疗保险基金只对投保人负责,我们不考虑企业的生存,因为每年两会都会有一些两会代表,提出来一些譬如关于创新药是否能开通医保的绿色通道,是否可以给予政策上的支持,我们之前的嘴都是很严的,但是从这一两年起,我们逐步的把这个功能提到日程上来,医疗保险保更应该承担起对产业发展和技术创新支持的职能。主要体现在对健康、养老服务业的支持;对医药产业的支持;对产业结构升级和技术创新的支持;对医疗卫生事业的支持。在这些主导之下我们下一步支付制度的改革的思路已基本明确,主要内容包括支付范围的变化、支付标准的调整和支付方式的改革。

二、医疗保险用药管理的变革方向

(一)当前文件存在问题

目前使用的政策文件是99年六部委联合发布的,随着时间的发展该药品目录的管理办法与医疗政策以及医疗保险事业的发展已经严重的不匹配了。

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首先,在分类方面,分为甲类乙类,甲类的特点是临床治疗必需、使用广泛、疗效好和价格低。乙类临床治疗选择使用、疗效好、价格略高。但是在使用过程中对于企业和医疗机构以及老板姓来说没有任何区别。可以说是政策上的不完善,不适合目前的发展。其次,文件规定调整节奏为每年增补两年调整,实际工作中并没有做到仅在2000年、2004年、2009年进行调整直到2017年。可见在制定文件时首先高估了工作效率、低估了调整成本,北京市相关部门曾测算,在北京市所有的预备系统中仅更改一个代码成本高达300万,时至今日随着计算机的发展,调整的成本越来越高。而且该文件忽略了社会影响,在2004全国仅有年1亿人承保,如今已经实现的全民医保,10几亿的市场上医疗保险的一举一动都会给医疗市场带来巨大的波动,最后还缺少分类调整依据,文件中并未作出对重要药品单独调整的规定。最后,中央在制定药品目录后给予各省份15%的调整权限,当时是考虑地方性差异以及少数民族用药需求做次规定,但实施多年发现15%的调账权限没有必要。以2009年目录调整情况为例,仅有一个省份有删减一个药品,其余都在增加。随着医药行业发展,在各省的用药差异并没有体现出来,甚至产生固化地方权限引发腐败等不利影响。

(二)改革方向

淡化甲类乙类药品目录,倾向于普药与重特大疾病用药作为主要的分类方式,调整期限也相应的调整,对于普药定期调整、规模可大可小;重特大疾病用药滚动调整、地方权限仅是报销比例的部分。调整权限、调整比例由中央调配,尽可能缩小地方调整权限。

评审方式上,从原来的专家评审基础上强化大数据支持,每年从医疗保险信息系统中抽取参保人的住院及门诊数据,利用大数据分析每种药的分布区域,使用频次以及人均医疗费用等作为主体评审依据,最后以专家的评议作为补充。同时,并加大高价药、竞争性用药购买谈判。

(三)改革困难

在16年初就想做该文件的调整,但需7部委联合发文才能废止原文件,实施新文件,而如今各部委协调难度大。另外地方利益抵制和技术层面也存在困难。

(四)本次调整的重点

1.重点调整范围:有重大技术创新价值的新药、循证医学证据证明具有明确治疗效果及优领域内的药品重点考虑纳入的药品;2.原则上不予考虑的药品:与原文件基本无变化,主要包括起预防保健或滋补养生作用的药品等;3.慎重考虑纳入的药品包括:临床定位或适应症不明确、缺乏疗效证据支撑或易滥用的药品。俗称三无产品,治不好病,吃不好人的药品,之前的药品目录这类药品确实很多,而且卖的还特别好,因为没有明显的副作用。另外,不符合经济有效原则的药品和剂型,通过改变剂型来加价,实际上并没有药效提升的药品应慎重纳入。中药注射剂、中西药复方制剂,作为中药西用的创新,并不是完全不可纳入,应作为慎重考虑对象。

三、支付制度改革

首先我认为支付制度主要包括支付标准,支付范围,支付方式三个方面。医保药品支付标准、医疗服务项目准入式管理医保药品支付标准和预算管理下的按病种付费方式为我们接下来讨论的主要问题。

(一)医疗服务项目间接准入式管理

原文件的特点为排除式管理,只规定了什么东西不能保险,而这一方式在操作过程中遇到了很大问题。目前,《社会保险医疗服务项目分类与代码》行业标准已形成,编码规则是从功能使用上来分类,更方便使用。

(二)医疗保险药品的支付标准

从文件的思想来看,文件的面对对象并不是企业也是面对定点医疗机构和零售药店。在政策导向上体现出一“破”、一“立”,“破”是指破除由发改委导致的行政定价机制,“立”强调市场机制下的谈判,没有任何一方可以制定价格而是通过协商后形成价格,使药品由利润中心转变为成本中心,鼓励从药品的结余来获得利润。制定原则上通用名作为谈判的标的,若未通过一致性评价的按照商品名,价格不可超过通用名,然后,通过购买谈判议定药品价格。

以上为政策主体的指导思想,政策预期的效果为鼓励价低质优的药品出现,鼓励通过一致性评价的药品、鼓励重特大疾病创新药品以及鼓励具有较强、合法议价能力的企业等。有些企业怀疑价低质优是否存在,我们可以参考印度的一些成功案例。实现以上预期是存在三个前提条件的,尊重定点医疗机构的市场主体地位,尊重定点医疗机构的用药选择权也要尊重定点医疗机构与药品供应企业的议价权,就是说医疗机构也是市场主体,存在自主议价权。但是这三个前提条件与现行的招标政策是相互抵触的,招标政策首先是不承认医疗机构市场主体地位,而将其看作是行政下属。第二要取消定点医疗机构的用药选择权,第三个是剥夺医疗机构的议价权,为了维持招标的权威性,不可以有二次议价。这就形成了对立的局面,也就是行政力量与市场力量的博弈,目前的状况是在招标的基础下在进行谈判,若谈判价格更低,可用二次议价价格,企业与医院实施文件过程中存在一定困难。以福建为例,相关文件在淡化招标采购的概念,主要推行阳光采购模式,更尊重医疗机构的用药权和医疗机构的市场主导作用,逐步走向市场化。

(三)总额预算管理下的病种付费

目前实施的两种预算管理方案为直分法和点数法。直分法:更加简单些、易执行,是以医院为单位下放到各国科室,会造成推诿病人的现象,指标分配和细化不合理,不易体现医生劳务价值。点数法:以全统筹地区为单位,更加合理体现医生劳务价值,但比直分法执行困难,目前在国内有部分地区在使用点数法。

目前,外部政策环境制约医保支付制度发挥作用,首先是公立医院垄断医疗服务供应体系二是医生薪酬体系只与工作量和业绩相关,与节约成本无关。DRGS的推行依据为:医疗机构工作者节约成本的行为是有利可图的。不论是从医疗风险还是创收上来说,医生更喜欢按病种付费的方式,但缺乏内生动力,医生应拿到一定收益来补足创收的损失。三是政府部门对医生执业、开业的管制。

接下来对一些似是而非的概念做个区分:1.预算管理不是总额预付,听起来好像差不多,但是卫计委在推总额预付,因为医院不允许长时间拖欠企业费用,政府更倾向于总额预付的方式来减少未知风险。2.预算是全地区预算不是每个医院分解费用指标3.按病种付费不是按病种收费:主要区别体现在标准制定方:按病种收费为医院确定支付标准;按病种付费由付费方(保险方)来确定支付标准。4.支付方式是并存不是取代:所有的支付方式都是并存的,这是改革时应注意的概念。

(四)支付制度对产业界的影响

一是纳入医疗服务项目不单独收费的药品、器械和耗材会面临质量与价格的矛盾困境,实质是医疗项目不可以收费,就会使得,药品、器械和耗材将从利润中心转变为成本中心,这是是企业需要考虑的问题。

二是考验企业合法合规的议价能力,在我看来为了防止回扣去实行两票制,就类似与为了防止小偷要求大家把手放口袋里是一样的不合理。政府不应该插手医疗领域流通方式得问题,企业只能在生存与违规两者间权衡,大部分人会选择生存,因此,我认为合法的前提是可实施。最后,在一定范围内,技术创新和治疗效果的影响力将超越价格。医保不再坚持唯价格论,转变为支持技术创新,给高价药提供发展空间。

四、存在的问题和考虑的重点

目前存在的问题一是政府部门很难不干预市场机制,“揽权”的偏好,政府的某些行为会加大矛盾的产生。二是正向调节与逆向调节的选择,若以行政的思路去实行政策,短时间内确实立竿见影,但是长此以往难免会形成壁垒,不按市场机制来办事终究是行不通的。最后是部门之间的政策抵消作用,我们现在医疗服务的垄断是长期形成的,短期内很难打破,与公立医院博弈是困难的,即使医院编制的取消也不会导致医生流向市场。

最后说一下目前考虑的重点:一是建立市场机制是将来大的发展方向;二是在各部门工作思路不一致的情况下,产业界会很痛苦,难于选择,无所适从;第三是取得技术创新、开发好的药品是永远的主题;最后开发或引进产品,一定要事先考虑清楚产品定位,做好评估,避免后来无法弥补的困境。

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