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【专家笔谈】以专科医联体和远程医疗带动基层学科建设

国际养老商学
2017-01-14
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文章来源:中华医院管理杂志, 2017, 33(1):1-3

作者:王辰 卢清君

前言

我国的医药卫生体制改革迎来了新一轮的重要发展时期。目前我们面临的医疗现状存在四大共性问题: ①量不足,医疗资源总量不足,优质医疗资源尤其紧缺; ②碎片化,医疗资源没有形成科学的协同体系,碎片化运行的现状无法发挥其应有的效率; ③不均衡,医疗资源在地区之间分布不均衡,基本医疗在不发达地区和边远地区的普及程度不够; ④非同质,突出表现在医生的素养缺乏同质性,这与我们的医学教育和培训机制没有形成统一标准有关。为了有效利用现有的资源,尽快发挥其应有的效率,国家连续出台了系列政策和指导意见,来推动医疗体制和机制的改革。其核心原则是保基本、强基层、建机制。推动“互联网+医疗健康”是带动国家医疗体制改革、引导健康产业链的重要战略规划。在如此强力政策推动的医改大潮中,大型公立医院如何正确定位,如何利用其资源优势发挥更大的效力,如何合理利用现代信息技术促进分级诊疗新业态的形成等问题,值得思考。

一、分级诊疗需要加强基层医院的

学科建设

(一)突破推行分级诊疗的关键瓶颈:在当前优质医疗资源紧缺的情况下,分级诊疗是缓解过度集中就医局面最快捷的策略。在当今国家住院医师和专科医师规范化培训制度尚未完全建立的情况下,我们面临的现状是医院被分级了,医院培养的医生也相应地被分级了,带来的结果就是医生素养的非同质性。但是患者就诊不愿意被分级,都期望能直接找到高水平的医生快速解决病痛。因此,实现分级诊疗的基础是医生素养的同质化。分级诊疗的第一步是基层首诊,如果基层医生在首诊中无法做出科学合理的判断、给予正确的医学处置,基层医生就会失去患者的信任,就无法实现基层首诊。加强基层医院的医生培养,让基本医疗能在基层得到普及,让慢性病能在基层得到有效的管理,预防其急性发作甚至是严重并发症的发生,是实现分级诊疗的入口。

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(二)明确推行分级诊疗的考核指标:分级诊疗的考核指标无疑是一种理想和期待。国家在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中已经制定了明确的阶段性目标,例如基层就诊率达到90%,基层医疗机构的诊疗量占总诊疗量的65%等。要想实现这个目标,还有待于各级卫生行政管理部门和医疗机构的共同努力,需要一种合理有效的运行机制、保障政策和措施,需要整个社会的配合和协同。但是,这种考核指标作为一种政策性制度的推行,反映的是政府推行医改的决心和发展趋势,对未来的医疗格局和医学模式必定会产生重大影响。各级医疗机构需要履行各自的职能定位,大型三级医院需要承担更多的疑难病诊疗、高级人才培养、医学科研等学科建设职能,发挥学科引领作用;以区县医院为主的二级医疗机构需要承担常见病、多发病的诊疗工作,这种定位面对的是大部分的患者群体,需要培养更多的同质化的临床专科医生,需要遵循规范的临床路径和诊疗常规;基层的一级医疗机构的主力应该是家庭医生和公共卫生服务人员。家庭医生是一个很专业的领域,是一种专门为适应家庭健康保健特点和规律而设置的学科。家庭医生不需要所有专科都懂,而是需要熟悉其照护的家庭,需要对整个家庭的卫生保健提出建设性的指导,需要对发生疾病的家庭成员提供专业帮助和照护。因此,家庭医生的职责是针对家庭的预防科普、卫生宣教、慢性病管理、就医指导和持续的医疗照护。

(三)加强基层医疗机构的学科建设是强基层的长远战略:我们还要清醒地认识到,医疗机构的职能分级定位停留在政策和口号层面还远远不够。提升基层医务人员的专业素养,加强基层医疗机构的学科建设才是强基层的长远战略。但是,我们目前面临的现状是缺乏系统化、规范化、同质化的医生培养体系,包括家庭医生培养体系。要建立这些体系还需要一个很长的过程。不同地区之间的基层医疗资源分布很不均衡,呈现碎片化的局面,现有的资源配置很难发挥最大化的效率。如何适应医改的发展趋势,在短期内缓解基层对优质医疗资源的需求矛盾?建立有效的协同机制是当前最快捷的方式。

二、专科医联体是带动基层人才培养的

有效模式

国家为了推行分级诊疗、有效利用基层的医疗资源,曾经进行了很多尝试,如医院集团、区域医联体等。但是经过一段时间的运行实践,收效甚微。仔细分析发现,区域医联体存在很多局限性。在同一个行政区内,医疗资源同样存在着很大的非同质和不均衡问题,区域医联体的龙头单位未必所有的学科都具有优势。很多专科疾病的患者依然要到其他地区去寻求专科医疗照护。对于基层来说,区域医联体还不足以为基层提供所需的优质医疗资源帮扶。因此区域医联体是一个初级阶段的、比较基本的医联体形式。

我们提出了创建专科医联体的构想,打破行政区划的限制,发挥大型医疗机构在某些学科领域的优势,尤其是国内领衔学科和优势学科的引领作用,把全国的专科医生队伍和专科资源整合起来。在牵头单位的组织下,专科医联体由两个层面构成:在一定的区域内,本专科具有一定影响力和丰富学科资源的医院,作为协同单位; 本专科在当地具有一定的条件,需要重点扶持和发展的医院,作为成员单位,共同建立一个协同机制,形成横向协同、纵向帮扶的医疗联合体。专科医联体在专科专病领域形成以“医、教、研”三位一体的学科建设为核心的优势资源整合机制,以带动医疗规范化,促进人才培养和科研协同,带动基层医疗机构的专科建设。

专科医联体的优点是建立专科医生之间的密切合作关系,利用远程医疗等现代技术和模式的优势,将人才培养融入到日常的医疗实践中。建立同质化的专科医生研修制度,培养一批具有相当临床诊治能力的专科医师; 建立专科医师规范化培训制度,培养一批学科建设骨干,打造临床专科医师精英队伍。我院自2016年8月以来,陆续建立了呼吸专科医联体、疼痛专科医联体、中西医结合肿瘤专科医联体,并正在筹备更多优势学科的专科医联体;同时,已在重点专科领域开展了远程医疗和双向转诊、学术交流、专项技术培训、专科医生研修等,收到了很好的效果,产生了良好的社会效益。

三、远程医疗是促进优质医疗资源

辐射基层的便捷途径

(一)远程医疗与专科医联体的结合,能最大程度地发挥学科优势,带动基层专科医疗水平的提升。远程医疗是利用现代通信技术为患者提供远距离医疗帮助的新形式。其融合了现代通信技术和信息技术的优点,将处于不同物理空间的医疗机构和医务人员联系起来,让专家可以为远距离的基层医生提供帮助和指导,为远距离的患者提供有效的诊疗帮助。在当下优质医疗资源紧缺的形势下,让专家远赴基层医院去实现帮扶,不可能成为常规形式,尤其是无法应对全国众多基层医疗机构的帮扶需求。远程医疗恰恰解决了时间和空间的问题,专家不需要离开本职岗位就可以对基层医生进行远程指导,让当地的患者及时获得正确的医疗照护,节省了大量的时间和经济成本; 基层医生不需要离开自己的本职岗位到大医院去进修,在日常工作中就可以通过远程医疗平台获得专家指导,提升自己的临床诊疗能力。远程医疗也能为患者提供有效的诊疗帮助。例如慢性阻塞性肺疾病患者,由于病程长、反复迁延难愈,患者四处求医,不但会给家庭造成沉重的经济负担,更重要的是漫无目的地四处求医,缺乏针对性和连续性,对疾病的康复非常不利。如果患者通过医联体的远程医疗与大型三级甲等医院对接,患者在本地就可以得到呼吸专家的指导,对于长期观察病情变化、及时调整治疗方案很有帮助。患者不需要四处奔波求医,节约了大量的经济成本,家庭陪护也方便得多。在这种合作模式下,基层医生也得到了锻炼和提升,对促进医疗同质化具有重要的意义。

远程医疗将专科医联体中的优质医疗资源供应方与基层医疗机构需求方联系起来,将专家的智慧通过远程医疗的运行体系辐射到基层医生、带动基层医疗水平的提升,让基层医疗机构能够在专家的指导下完成力所能及的基本医疗保障,让基本医疗对基层百姓“普遍可及”,是践行医药卫生体制改革的有效途径。

(二)专科医联体建立了针对疑难危重症的转诊机制。专科医联体的核心是建立上下联动的学科协同机制。当基层首诊医生对病情没有把握或出现疑问的时候,可以通过远程医疗请教专家,在专家的指导下,绝大部分病例可以得到有效诊治。但是,确实会有疑难危重症患者需要转诊到大医院进行更细致的诊治,专科医联体为此建立了转诊通道。通过远程医疗确认病情后,患者按照预约来到上级医院就诊,其在基层医院的病历也随之转移到上级医院。这样不但保证了患者诊疗的连续性,减少了重复检查等费用,更有效地缩减了患者因为盲目转诊在旅途和等待中消耗的时间和资金,降低了患者在转诊途中出现病情反复等意外情况的概率。当然,对于基层医院和首诊医生来说,复杂病例转诊到大医院后,减少了一次学习提升的机会。为了解决这个问题,我们通过远程医疗平台建立了教学查房机制,对所有基层医院转诊来的病例,在上级医院住院期间的所有教学查房课程,都免费向首诊医院开放,让基层首诊医生有机会跟踪学习,了解该病例的后续诊断和治疗过程。这也是提高基层医生临床诊治能力的有效方法。

当这类患者在上级医院度过了急危重症时期,病情趋于平稳之后,患者还可以利用远程医疗平台转诊回当地医院继续接受治疗,其病历资料也随之转回。一方面保障了治疗的连续性;另一方面,患者转诊回到基层医院接受康复治疗,节省了就医的总费用,提升了基层医院的资源利用率。对大医院来说,将优质医疗资源合理调配到更有需求的疑难危重症病例中,是实现分级诊疗的实质性内涵。因此,建立以远程医疗为基础的上下联动、双向转诊机制,是最大程度保障患者利益的有效措施。

四、医疗大数据是提升学科创新能力的

重要资源

远程医疗支持专科医联体的运行机制已经具备了明显的优势,要做好这种上下联动的学科建设,最重要的抓手是大数据。国务院办公厅《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》(国办发〔2016〕47号)中明确指出,健康医疗大数据是国家重要的基础性战略资源。医疗大数据结合了现代信息技术和互联网的优势,对于提升认识疾病规律能力、培养高级医学人才、规范临床路径,甚至对提高医院精细化管理水平都有非常重要的意义。

健康医疗大数据更需要信息技术与临床工作的结合。医疗数据的本质强调要有质量、有数量、有时效、有覆盖面,这对数据的采集标准、对象、方法等都有相当高的要求,需要有专业性技术标准。例如肺部疾病患者的胸部CT影像,如果检查技师不按照呼吸专科的技术要求采集图像,这个数据就失去了价值。这种现象在基层医院比较常见,也是导致很多基层医院的检查结果到大医院不能被认可的根本原因。因此要实现对基层医疗数据的质量控制,首先需要对基层医务人员的整体水平进行培训和提升,这也是提升基层医疗水平的一个技术入口。

医疗大数据的价值表现在多个方面。①对于慢性病患者来说,其长期随访的病历数据就可以使用大数据技术来进行管理和分析。这个数据集可能记录了该患者反复发作的过程、治疗的方法和病情转归的过程,甚至与其生活规律相关联。将这些多元化的数据利用大数据分析技术进行管理和计算,就可以归纳出针对该患者的个性化诊疗方案,甚至可以预见其发病规律,实时进行预防性干预。②对于疾病研究来说,临床医师可以收集到大量的单病种病历数据,进行总结归纳和分析,凝炼出疾病的发生发展规律。可以指导临床医师开展规范化的临床路径管理,帮助医生在临床决策中做出更有效的选择,这就是大数据分析技术带来的临床决策辅助系统(clinical decision support system,CDSS)。有了这样的辅助工具,基层临床医生或年轻医生可以少走弯路,做出更合理的临床决策。这种大数据的管理与分析技术可以借助云计算平台和远程医疗网络,直接普及到基层合作医院中,对提升基层医疗水平具有重要意义。③医疗大数据的价值还体现在专科协同过程中的上下联动和双向转诊。当专科医联体的成员单位都能按照统一质控标准采集医疗数据时,专家在远程诊断中从基层医院获得的病历数据就会更客观、更有质量,对临床的指导意义更大。当患者需要转诊时,病历数据跟随患者转移到接诊的医院,病历资料的连续性可以保障治疗的连贯性,这是改善医疗过程碎片化的有效手段,也是建立上下联动、双向转诊的技术保障。

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