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北医三院克晓燕:难治复发大B细胞淋巴瘤的治疗方案和治疗进展!

众所周知在B细胞淋巴瘤中发病率最高的是弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL),约占非霍奇金性淋巴瘤40%左右,所以今天就让北京大学医学部血液学系副主任、高博医疗集团北京博仁医院血液四科,成人淋巴瘤学术带头人克晓燕教授为大家讲一讲复发难治的弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗策略,以及治疗进展等。

对于复发难治的弥漫大B细胞淋巴瘤,克教授提出了三种治疗方案,一个二线化疗治疗方案,第二个是局部放疗,第三个是自体/异体造血干细胞移植,很多病人对这三种治疗方法非常熟悉。但是我们现在还有一些新的武器比如靶向治疗、免疫治疗等。

北京大学医学部血液学系副主任 克晓燕

难治复发DLBCL的传统治疗方法面临着新的挑战

克教授提到,一般常规的弥漫大B细胞淋巴瘤,用R-CHOP治疗方案可以治愈60%-65%的患者,35%-40%成为难治、复发患者。对于这部分复发难治患者有15%可以通过二线方案和自体造血干细胞移植得到治愈,还有30%是无法通过二线方案和自体造血干细胞移植得到治愈的。这就是我们现在传统治疗方法的现状。

SCHOLAB-1研究总结采用二线化疗方案进展或自体干细胞移植后复发的636例RR-DLBCL病例的回顾性分析显示,再次给予其他二线方案,其客观缓解率(ORR)只有26%,完全缓解(CR)7%, 中位生存时间6.3个月。

说明这些二线方案对复发的病人,特别是早期复发的病人疗效并不好。二线化疗、造血干细胞移植可以使化疗敏感或晚期复发的患者获益。放疗对局部残留有效,对多部位肿瘤很难彻底清除。在此现状下,克教授提出DLBCL的治疗应是基于精细分类基础上的分层治疗,并对有不良预后因素和基因的患者调高治疗,争取首次彻底治愈!

克教授提醒大家,不要有这种思想,就是等复发了再把好的、适合的药拿出来,这种做法是不可取的,淋巴瘤争取的是第一次治愈,这个病是可以治愈的。所以,我们一定在最初就把好东西,好钢用在刀刃上,争取治愈,不要复发。因为一旦复发,后期的预后并不好,所以争取第一次要治好了。

难治复发DLBCL个体化治疗—靶向治疗 、免疫治疗

有的病人确实出现了难治和复发,克教授说,对于这类难治复发型疾病,我们提倡个体化的治疗,因为每一个人的身体状况都不一样。这是一个靶向治疗的时代,有很多靶向药,还有很多抑制剂等。这么多的靶向药,到底选哪个呢?

我们看一下靶向药治疗的效果,总反应率最高的不到30%,单药治疗无进展生存仅有几个月,单一靶向药治疗效果有限。说明单独的应用一个靶,效果并不好,所以我们现在都在尝试联合应用,两个药联用,就会起到神奇的效果。

一般靶向药的选择往往是在二代测序的基础上,有针对性的应用靶向药物。另外复发难治的患者往往涉及到多个通路的基因突变,单一靶向用药难以控制病情,于是我们也重点探索了联合用药方案。此外,针对靶向用药停药容易复发、价格昂贵、长期用药难以坚持的特点,现在我们一般采用靶向用药联合化疗或联合细胞免疫治疗的模式。

CAR-T治疗打开复发难治DLBCL治疗新局面

克教授提到,在治疗难治复发大B细胞淋巴瘤方面,还有一个比较有力的武器就是CAR-T,有这样一个病例,病人是2011年得病,腹膜里有残留的淋巴结,又做了四个疗程的维持,停药一年后,淋巴结又大了,接着又化疗了8次,前6次淋巴结缩小,第7次,第8次又开始长,这个病人用的是很强的化疗二线方案。再停药后的4个月后又长起来了,所以不能停药,只要一停,就起来了。2015年这位病人参加了CAR-T的临床实验,出现了很严重的CARS反应,一过性失语,粒细胞缺乏,但是到了30天完全缓解了。现在这个病人还能登山,都是通过CAR-T取得了完全缓解。

目前CAR-T治疗淋巴瘤的的适应症逐渐扩大,包括复发难治的弥漫大B,中枢DLBCL、高级别B、复发难治的原发纵膈大B、复发难治的伯基特淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、CLL(包括伊布替尼耐药后复发)等。由此带来了新的思考,CAR-T治疗DLBCL能否替代造血干细胞移植呢?相关研究正在进行中。综上,治疗复发难治的弥漫大B,我们的武器不仅只是细胞毒化疗,靶向治疗和免疫治疗的技术正逐渐成熟,我们可以通过这些新技术来帮助病人达到治愈!

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