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国家医保局牵头试点DRG付费病 病案首页质量决定费用得失

5月20日,国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动视频会。据了解,DRG付费国家试点城市共30个,青岛、合肥、湘潭、金华、昆明等地已纳入试点城市,完整版名单将在之后公布。

DRG是一种将住院病人分类和分组的方法。根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干“疾病诊断相关组”,并以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。

早在2017年6月,原国家卫计委就将深圳、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建三明,以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院,共三市三省市级医院作为DRG试点。但在业内看来,此次DRG付费国家试点仍意义重大。未来,DRG付费国家试点工作都将由国家医保局牵头。

DRG试点来了,病案首页质量亟待提高

那么,DRG试点对医院有何影响呢?行业人士认为,DRG是打包付费,会推动医院进行成本控制,从而改变当前的粗放式管理模式,进行精细化的医院管理。此外,DRG工作的直接数据源是住院患者的病案首页,这关系到医院对病案首页质量的把控问题。

目前,我国各级医院的首页填报质量完整性、规范性和标准性达标率都亟待提高。

根据中国知网和万方数据库,可见千余篇文献探讨病案首页质量问题,许多病案专业人员以本院及区域性首页抽样检查,结果的确不令人满意:

  • 南京鼓楼医院2016年583份病案,56.1%的病案有填报缺陷,其中完整性分析,遗漏诊断率占44.3%,项目填写不全占57/583例;
  • 扬州市25家二级和三级医院2016—2017年上半年住院病案首页的专项检查显示,在首页填写完整率方面,三级医院较好,二级医院则存在较多问题,比较严重的问题为门(急)诊诊断无编码,损伤中毒患者无损伤中毒原因编码,肿瘤患者不填病理诊断等;
  • 哈尔滨医科大学第二医院2015年7月—2016年6月19344份出院病案首页中,完整性(86.46%)达标率明显低于规范性(97.70%)及一致性(93.99%)。

也就是说,当前除了大型三甲医院有实力较强的病案专业队伍,相当多医院缺乏优秀的病案编码人员,临床医师对病案首页的填报也多持不在乎的心理,这是导致病案首页数据质量整体不容乐观的原因。

病案首页数据质量成管理重点

病案首页数据质量,不仅关乎三级公立医院的绩效考核成绩单,更关乎每个医保定点医疗机构的“钱袋子”。

住院病案首页信息是医疗数据统计的重要来源,是制定医疗计划、评价医疗服务质量等的重要依据,其浓缩了住院病案的全部信息,是保证数据统计质量的前提。

曾几何时,病案首页被临床医生认为是最容易填写的病案内容,随着病种付费的推行,以及医院管理者不断的强化教育,医院精细化管理落实到科室和医疗小组,逐步有科主任认识到了首页质量和科室绩效管理的关系。然而,也有相当多科室的病案首页填写工作都是交给实习进修医师来完成的,医疗组长和科主任负责签字,极少关注到细节问题。

2016年5月,原国家卫生计生委颁发了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》以及《住院病案首页数据质量管理与控制指标》,对于临床诊疗数据规范化管理提出“四统一”的要求,帮助医院实现“统一病案首页的书写规范、统一疾病的分类编码、统一手术操作的编码、统一医学名词术语”,目的在于促进医疗机构精细化、信息化管理,为医院评价、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的医疗数据。

这就透露出一个强烈的讯息:提高病案首页填报质量已经成为医院管理重中之重,也是每一个临床科主任和医师日常医疗工作都摆脱不了的话题。

临床医师手中的“笔”直接影响DRG最终应用的成败。在DRG应用体系中,主要诊断和手术/操作影响DRG分组,其他诊断影响权重。临床一线医生应该积极了解医保支付的相关内容,避免医院在医保支付改革中发生经济损失。正确选择主要诊断,不漏填诊断,是临床医师在DRG应用中的核心工作。

总结

作为最早DRG付费试点之一的三明,最先发现了病案首页填写质量和信息系统薄弱给工作带来的阻力,为了改善医疗信息系统,三明市在进行DRG收付费改革的过程中已在世界银行贷款,用以提升信息化水平。此外,三明市还建议建立全国统一的DRG相关标准:统一DRG版本、统一病案首页标准、统一临床路径。

此外,深圳在试点工作中也总结出,信息化和病案管理是DRG付费基础,并加强试点医院的编码对接和信息化平台改造、联调联试工作。由此可见,加强病案首页填写质量工作刻不容缓,医院将面临新的挑战。

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